Hiperhidrosis palmar primaria
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La hiperhidrosis palmar primaria (HPP) se refiere a la excesiva secreción de las glándulas exocrinas de las palmas, que a menudo se acompaña de hiperhidrosis en la cabeza, rostro, axila y plantas [1].
No se demuestra una causa orgánica obvia en la HPP; no obstante, algunos pacientes pueden sentirse angustiados porque sus palmas sudan más de lo normal, y esa situación puede llevar a una disfunción psicológica, social y ocupacional severa [2].
En los países occidentales, la prevalencia de la HPP es de alrededor del 0,6% al 1,0% [3,4]. En 2010, los autores de este trabajo realizaron una encuesta nacional y hallaron que la tasa de prevalencia de la HPP en los adolescentes fue del 2,1% en China continental [5].
Alguna bibliografía reportó que la simpaticotonía torácica endoscópica (STE) es un medio seguro y efectivo para tratar la HPP [6,7]. No obstante, la hiperhidrosis de transferencia (HT) a partes corporales (tales como el tronco o los miembros inferiores) que son normales antes de la cirugía y que pueden sudar excesivamente después de la operación, es el efecto colateral más indeseable de la STE.
La HT ocurre en la bibliografía en aproximadamente el 3% al 98% de los pacientes [7] y puede ser bastante molesta para ellos. Por lo tanto, aún se necesitan más datos de estudios multicéntricos para reevaluar la eficacia clínica y la seguridad de la STE, y para explorar estrategias para disminuir la incidencia de la HT.
En este artículo, los autores analizan retrospectivamente los datos clínicos de 15 instituciones del Chinese Expert Committee on Palmar Hyperhidrosis, en los pasados 13 años.
Procedimiento quirúrgico
Se utilizaron cuatro tipos de anestesia general. Durante el período intraoperatorio, se monitoreo rutinariamente la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno en sangre, y temperatura de la palma. Las posiciones para la cirugía fueron: lateral antes de junio de 2007, y semisentada posteriormente (Fig. 1).
Se seleccionaron incisiones para 2 puertos o para uno solo (Fig. 2) sobre las paredes laterales del tórax (incisión periareolar [9] o axilar [10]), seguido por la inserción de un toracoscopio de 5 o 3 mm y 30º, dentro de la cavidad torácica. La parte superior de la cadena nerviosa simpática torácica sobre las costillas respectivas y el ápice torácico fueron buscados, y se utilizó la electrocauterización para cortar la cadena nerviosa.
Para clarificar el plano de corte de la cadena nerviosa, los cirujanos adoptaron terminología definida internacionalmente y registros quirúrgicos estándar para usar R en lugar de T; por ejemplo, R3 (R se refiere a la costilla y 3 a la tercera costilla; Fig. 3); se utilizó esa terminología, en lugar de T3 [7].
Entre los 10.275 casos, las STE fueron divididas en: grupo A (1.646 casos), con R2 no retenida, en donde R2 fue seccionada de la siguiente manera: ablación de R2 (381 casos), de R2-3 (686 casos), y R2-4 (579 casos); y grupo B (8.629 casos), con retención de R2 (6.033 casos con ablación sólo de R3, y 2.596 casos con ablación sólo de R4; Fig. 4).
No hubo diferencias obvias en la incidencia de hiperhidrosis axilar y plantar o desórdenes de piel, entre los 2 grupos.
FIGURA 1: Desde 2007, todos los pacientes han sido colocados sobre la camilla quirúrgica en posición semisentada, por lo que puede realizarse un procedimiento bilateral secuencial sin reposicionamiento.
FIGURA 2: (A) procedimiento transaxilar con 2 puertos (usado tanto para pacientes masculinos como femeninos). (B) procedimiento periareolar y transaxilar con 2 puertos (usado sólo para pacientes masculinos en la presente serie). (C) procedimiento transaxilar con un único puerto (usado para pacientes tanto masculinos como femeninos). (D) procedimiento periareolar con puerto único (usado sólo para pacientes masculinos en esta serie).
FIGURA 3: (A) visión toracoscópica de R3 en la cavidad torácica derecha. (B) visión toracoscópica de R3 en la cavidad torácica izquierda.
FIGURA 4: (A) visión toracoscópica de la ablación de R3 en la cavidad torácica derecha. (B) visión toracoscópica de la ablación de R4 en la cavidad torácica izquierda.
| Discusión |
La patogenia de la HPP sigue sin estar clara. La HPP se ve más comúnmente en personas jóvenes de Asia o del Este de Asia, lo que puede estar asociado con una mutación del gen EDAR370A, que es portado sólo por individuos asiáticos [11].
Los autores de este trabajo realizaron un análisis de vinculación genética [12] y hallaron un nuevo locus genético patogénico (2q31.1) para la HPP bloqueado dentro de un pequeño intervalo cromosómico (5,94 Mb), sentando así las bases para una mayor aclaración de su gen(es) patogénico(s).
En 1927, Kuntz [13] encontró durante un estudio anatómico que la función de las glándulas sudoríparas de las palmas en los humanos está controlada por el nervio simpático torácico; por lo tanto, la hiperhidrosis palmar es generalmente considerada como ocasionada por una sobreexcitación del aporte nervioso simpático en la región.
En otro estudio, el grupo de autores de este trabajo comparó la ultraestructura del nervio simpático torácico de los pacientes con y sin hiperhidrosis palmar [14] y halló lo siguiente:
(1) el grosor de la vaina de mielina del ganglio simpático y la relación entre los nervios desmielinizados y mielinizados fue más grande que en el grupo control
(2) la expresión del factor regulador Nrg-1mRNA en el ganglio simpático torácico fue también mayor que en el grupo control
(3) los factores reguladores pueden acelerar el grado alto de mielinización del axón simpático torácico de los pacientes con HPP.
Se presume que un grado alto de mielinización y un aumento en la proporción de fibras nerviosas, conduce a un incremento tanto de la excitabilidad del nervio simpático como de la conducción de la velocidad, lo que se manifiesta por sudoración excesiva de la palma en un tiempo corto. Los cambios patológicos descritos pueden representar sólo un aspecto de la patogenia de la hiperhidrosis palmar.
Aunque la patogenia de la HPP necesita ser estudiada más a fondo, la STE puede tratar la HPP efectivamente en la gran mayoría de los pacientes con hiperhidrosis palmar. El mecanismo terapéutico de la STE impide que los impulsos neurales mediados simpáticamente alcancen a las glándulas sudoríparas palmares, al seccionar la cadena simpática torácica relevante.
De acuerdo con los resultados del seguimiento, la tasa de curación definitiva de la transpiración de las manos, cabeza y rostro, fue del 100%. Los pacientes con sudoración profusa en las axilar tuvieron mejoras del 58,8%, y hubo mejoría en el 29,3% de los pacientes con hiperhidrosis plantar; mientras tanto, también fue curado o aliviado cualquier desorden acompañante de la piel, indicando que la STE es de hecho una opción de tratamiento segura y efectiva para los pacientes con HPP.
La recidiva de la hiperhidrosis palmar después de la STE es rara. En esta cohorte hubo 35 casos de HPP recurrente que fueron curados repitiendo el procedimiento para seccionar R2.
