Uso de posicionamiento en pacientes no intubados con COVID-19
Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) están en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda. 1 En pacientes intubados con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, el posicionamiento propenso (PP) temprano y prolongado (al menos 12 horas diarias) mejora la oxigenación y disminuye la mortalidad. 2 , 3 Debido a que las unidades de cuidados intensivos (UCI) están sobrecargadas con pacientes con COVID-19, el PP despierto puede ser útil para mejorar la oxigenación y prevenir las transferencias de UCI. 4 El objetivo del estudio fue evaluar la viabilidad, eficacia y tolerancia de PP en pacientes despiertos con COVID-19 hospitalizados fuera de la UCI.
Métodos
Este estudio prospectivo, de centro único, antes y después se realizó entre pacientes despiertos, no incubados, con respiración espontánea con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que requieren suplementos de oxígeno. Los pacientes ingresaron en el Hospital Aix-en-Provence (Francia) del 27 de marzo al 8 de abril de 2020.
Todos los pacientes consecutivos con COVID-19 confirmado fueron examinados y considerados elegibles si (1) requirieron suplementos de oxígeno y (2) tuvieron resultados de tomografía computarizada de tórax sugestivos de COVID-19 con lesiones posteriores. Los principales criterios de exclusión fueron insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y alteración de la conciencia. El mismo suministro de oxígeno (dispositivo y fracción de oxígeno inspirado) se mantuvo durante el estudio. Los gases en sangre arterial se realizaron justo antes de PP, durante PP, y de 6 a 12 horas después de la resupinación.
El resultado principal fue la proporción de respondedores (presión parcial de oxígeno arterial [Pa o 2 ] incrementar ≥20% entre antes y durante PP). Los resultados secundarios incluyeron la variación de Pa o 2 y la presión parcial de dióxido de carbono arterial (Pa co 2 ) (diferencia en Pa o 2 o Pa co 2 entre antes y durante PP o después de la resupinación), factibilidad (proporción de pacientes que sostienen PP ≥ 1 hora y ≥3 horas) y proporción de respondedores persistentes (Pa o 2aumentar ≥20% entre antes de PP y después de la resupinación). La tolerancia se controló con escalas analógicas visuales de 10 cm para disnea e incomodidad, ancladas sin falta de aliento o molestias a 0 cm y la máxima disnea o incomodidad posible a 10 cm. Los eventos adversos fueron monitoreados.
Los pacientes fueron seguidos durante 10 días hasta el 18 de abril de 2020. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional. Se requirió el consentimiento informado por escrito de los pacientes.
Las variaciones de Pa o 2 se compararon mediante una prueba de rango con signo de Wilcoxon para pacientes que toleran PP durante 3 horas o más con una P <.01 (2 lados) para ajustar la multiplicidad de la prueba. Los análisis se realizaron con Stata versión 14.0 (StataCorp).
Resultados
Un total de 88 pacientes con COVID-19 fueron ingresados durante el período. Sesenta y tres pacientes no cumplieron los criterios de inclusión. Entre los 25 elegibles, 24 aceptaron participar; de ellos, 4 (17%) no toleraron PP durante más de 1 hora, 5 (21%) lo toleraron durante 1 a 3 horas y 15 (63%) lo toleraron durante más de 3 horas. Las características de los pacientes y los resultados principales se muestran en la tabla . La mediana del tiempo desde el ingreso hasta el primer PP fue de 1 día (rango intercuartil, 0-1.5). No se utilizaron sedación ni ansiolíticos.
Seis pacientes respondieron a PP, representando el 25% (IC 95%, 12% -45%) de los 24 pacientes incluidos y representando el 40% (6/15) (IC 95%, 20% -64%) de los pacientes que PP sostenido durante 3 horas o más. Tres pacientes fueron respondedores persistentes. Entre los pacientes que sufrieron PP durante 3 horas o más, Pa o 2 aumentó de una media (DE) de 73.6 (15.9) mm Hg antes de PP a 94.9 (28.3) mm Hg durante PP (diferencia, 21.3 mm Hg [IC 95%, 6.3-36.3]; P = .006) ( Figura ). No se encontraron diferencias significativas entre Pa o 2 antes de PP y Pa o 2 después de la resupinación ( P = .53). Ninguno de los pacientes incluidos experimentó complicaciones mayores. El dolor de espalda fue reportado por 10 pacientes (42%) durante la PP. Al final de un período de seguimiento de 10 días, 5 pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva. Cuatro de ellos no sostuvieron PP durante 1 hora o más y requirieron intubación dentro de las 72 horas.
Discusión
En este estudio de pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica manejados fuera de la UCI, el 63% fue capaz de tolerar PP durante más de 3 horas. Sin embargo, la oxigenación aumentó durante la PP en solo un 25% y no se mantuvo en la mitad de las personas después de la resupinación. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de pequeños estudios previos de PP en pacientes no incubados. 5 , 6 Una prueba de PP puede ser un mecanismo para seleccionar pacientes a los que les irá bien o puede ser útil en un subconjunto.
El estudio tenia varias limitaciones. La muestra fue pequeña, se evaluó un solo episodio de PP, el seguimiento fue corto, no se evaluaron los resultados clínicos y no se puede inferir la causalidad de los cambios observados.
Se justifican estudios adicionales para identificar regímenes óptimos de PP y pacientes con COVID-19 en quienes puede ser beneficioso.
Editor de la sección: Jody W. Zylke, MD, Subdirector.
Información del artículo
Autor para correspondencia: Xavier Elharrar, MD, Service des Maladies Respiratoires, Centre Hospitalier d'Aix-en-Provence, Avenue des Tamaris, 13100 Aix-en-Provence, Francia ( xavierelharrar@hotmail.com ).
Aceptado para su publicación: 1 de mayo de 2020.
Publicado en línea: 15 de mayo de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.8255
Contribuciones de los autores : los doctores Elharrar y Trigui tuvieron acceso total a todos los datos del estudio y se responsabilizaron de la integridad de los datos y la precisión del análisis de los datos. Los doctores Elharrar y Trigui fueron los primeros coautores, cada uno con la misma contribución al manuscrito.
Concepto y diseño: Elharrar, Trigui, Prud'homme.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: todos los autores.
Redacción del manuscrito: Elharrar, Trigui, Dols, Prud'homme.
Revisión crítica del manuscrito para contenido intelectual importante: todos los autores.
Análisis estadístico: Dols.
Soporte administrativo, técnico o material: Martínez.
Supervisión: Papazian.
Divulgaciones sobre conflictos de intereses: el Dr. Papazian informó que recibió honorarios personales de Air Liquide y Merck Sharp & Dohme, subvenciones de Sedana y apoyo no financiero de Medtronic, Lowenstein y Hamilton fuera del trabajo presentado. No se informaron otras revelaciones.
Contribuciones adicionales: Agradecemos a Alaïs Giraud, MS, Departamento de Investigación Clínica, Hospital Aix-en-Provence, por su contribución en la presentación del protocolo y la generación de datos para este estudio. Agradecemos a Laurence Maulin, MD, Laurent Lefebvre, MD, y Pascal Granier, MD, como co-investigadores (Centre Hospitalier d'Aix-en-Provence, Francia). Michael Aubourg, MSc, y Pierre Castel, MiM, proporcionaron servicio de edición en inglés. Ninguno de estos individuos recibió compensación por sus contribuciones.
Referencias
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