COVID-19 y transplante de riñon
Los receptores de trasplante de riñón parecen tener un riesgo particularmente alto de enfermedad crítica de Covid-19 debido a la inmunosupresión crónica y las afecciones coexistentes. 1En el Centro Médico Montefiore, identificamos 36 receptores consecutivos de trasplante de riñón en adultos que dieron positivo para Covid-19 entre el 16 de marzo y el 1 de abril de 2020. Un total de 26 receptores (72%) eran hombres, y la mediana de edad fue de 60 años ( rango, 32 a 77). Catorce receptores (39%) eran negros y 15 receptores (42%) eran hispanos. Veintisiete receptores (75%) habían recibido un riñón de donante fallecido; 34 receptores (94%) tenían hipertensión, 25 (69%) tenían diabetes mellitus, 13 (36%) tenían antecedentes de fumar tabaco o eran fumadores actuales y 6 (17%) tenían enfermedad cardíaca. Treinta y cinco de los pacientes (97%) recibían tacrolimus, 34 (94%) recibían prednisona y 31 (86%) recibían micofenolato mofetilo o ácido micofenólico.
El síntoma inicial más frecuente fue fiebre (en 21 pacientes [58%]) y se observó diarrea en 8 pacientes (22%). Ocho pacientes que estaban en condición estable sin síntomas respiratorios mayores (22%) fueron monitoreados en el hogar, y 28 pacientes (78%) ingresaron en el hospital. Veintisiete de los pacientes hospitalizados (96%) tenían hallazgos radiográficos que eran consistentes con neumonía viral, y 11 (39%) recibieron ventilación mecánica. Seis pacientes (21%) recibieron terapia de reemplazo renal. En una mediana de seguimiento de 21 días (rango, 14 a 28), 10 de los 36 receptores de trasplante de riñón (28%) y 7 de los 11 pacientes que fueron intubados (64%) habían muerto. Dos de los 8 pacientes que fueron monitoreados como pacientes ambulatorios murieron en el hogar; ambos fueron receptores recientes de trasplante de riñón que habían recibido globulina antitimocítica en las últimas 5 semanas (ver elApéndice complementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org).
Tabla 1.Características clínicas y resultados en los receptores de trasplante de riñón.
La Tabla 1 resume los resultados iniciales de laboratorio en los 28 pacientes hospitalizados. Veintidós (79%) eran linfopenicos, 12 (43%) tenían trombocitopenia, 19 (68%) tenían recuentos bajos de células CD3, 20 (71%) tenían recuentos bajos de células CD4 y 8 (29%) tenían células CD8 bajas. cuenta. Se midieron los marcadores inflamatorios y 10 pacientes (36%) tenían niveles de ferritina superiores a 900 ng por mililitro, 13 (46%) tenían niveles de proteína C reactiva superiores a 5 mg por decilitro, 12 (43%) tenían niveles de procalcitonina superiores a 0.2 ng por mililitro y 16 (57%) teníanniveles de dímero d superiores a 0.5 μg por mililitro.
Aunque actualmente se desconoce el tratamiento efectivo de Covid-19, 2 el tratamiento inmunosupresor incluyó la retirada de un antimetabolito en 24 de 28 pacientes (86%). Además, se retuvo tacrolimus en 6 de los 28 pacientes gravemente enfermos (21%). Se administró hidroxicloroquina a 24 de estos 28 pacientes (86%). Apixaban se administró a pacientes con d-dímero niveles superiores a 3.0 μg por mililitro. Seis pacientes gravemente enfermos recibieron el inhibidor CCR5 leronlimab (PRO 140, CytoDyn) sobre una base de uso compasivo, y 2 recibieron el tocilizumab antagonista del receptor de interleucina-6. Los niveles de interleucina-6 fueron muy elevados (rango, 83 a 8175 pg por mililitro) cuando se inició leronlimab (en el día 0) en los 5 pacientes con niveles elevados de interleucina-6; estos niveles disminuyeron notablemente 3 días después (rango, 37 a 2022 pg por mililitro) (ver Tabla S2 en el Apéndice Complementario ). Sin embargo, solo el 1 paciente que tenía el nivel más bajo de interleucina-6 (a 83 pg por mililitro) permaneció en condición estable sin intubación.
En conclusión, en nuestra institución, los receptores de trasplante de riñón con Covid-19 tenían menos fiebre como síntoma inicial, 3 recuentos más bajos de células CD3, CD4 y CD8, 4y una progresión clínica más rápida que las personas con Covid-19 en la población general. El número de nuestros pacientes con recuentos muy bajos de células CD3, CD4 y CD8 respalda indirectamente la necesidad de disminuir las dosis de agentes inmunosupresores en pacientes con Covid-19, especialmente en aquellos que recibieron recientemente globulina antitimocítica, lo que disminuye todos los subconjuntos de células T por muchas semanas Nuestros resultados muestran una mortalidad temprana muy alta entre los receptores de trasplante de riñón con Covid-19: 28% a las 3 semanas en comparación con la mortalidad reportada del 1% al 5% entre los pacientes con Covid-19 en la población general que se sometieron a pruebas en el Estados Unidos y la mortalidad reportada del 8 al 15% entre pacientes con Covid-19 que son mayores de 70 años.
Enver Akalin, MD
Yorg Azzi, MD
Rachel Bartash, MD
Harish Seethamraju, MD
Michael Parides, Ph.D.
Vagish Hemmige, MD
Michael Ross, MD
Stefanie Forest, MD, Ph.D.
Yitz D. Goldstein, MD
Maria Ajaimy, MD
Luz Liriano-Ward, MD
Cindy Pynadath, MD
Pablo Loarte-Campos, MD
Purna B. Nandigam, MD
Jay Graham, MD
Marie Le, MD
Juan Rocca, MD
Milan Kinkhabwala, MD
Montefiore Medical Centro, Bronx, Nueva York
eakalin@montefiore.org
