Manejo ambulatorio de pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo
Olivier Sanchez; Marc Humbert
Eur Heart J. 2020; 41 (4): 519-521.
En este número del European Heart Journal , Barco y sus colegas presentan los resultados de un estudio prospectivo, multicéntrico, internacional, de un solo brazo, iniciado por un investigador y patrocinado académicamente en fase IV (HoT-PE) que incluye pacientes con embolia pulmonar aguda de bajo riesgo. (PE), y probar la eficacia y seguridad de la transición temprana del tratamiento hospitalario al ambulatorio utilizando el inhibidor oral del factor Xa rivaroxabán. [ 1 ]En este estudio, los pacientes con EP de bajo riesgo se definieron como ninguno de los criterios HESTIA presentes y una ausencia de agrandamiento o disfunción del ventrículo derecho (VD) [relación VD / ventrículo izquierdo (LV) ≥ 1.0], y libre- trombos flotantes en la aurícula o ventrículo derechos en la ecocardiografía transtorácica (TTE) o la angiografía pulmonar tomográfica computarizada (CTPA). El resultado primario fue el tromboembolismo venoso recurrente sintomático (TEV) o la muerte relacionada con la EP dentro de los 3 meses posteriores a la inscripción. Los resultados de seguridad incluyeron hemorragias graves, hemorragias no graves clínicamente relevantes y resultados adversos graves. Un análisis intermedio planificado después de que los primeros 525 pacientes cumplieron los criterios de finalización temprana del estudio preespecificados (<6 eventos sintomáticos / fatales). De hecho, solo tres pacientes [0.6%; intervalo de confianza (IC) superior del 99,6% unilateral 2. 1%] sufrió recurrencia sintomática de TEV no mortal. Se produjeron hemorragias graves en 6 (1,2%; IC del 95% a doble cara 0.4–2.5%) de los 519 pacientes que comprenden la población de seguridad y 31 pacientes (6.0%; IC del 95% 4.1–8.4%) experimentaron una relevancia clínicamente no importante evento de sangrado durante los 3 meses de seguimiento. Por último, hubo dos muertes relacionadas con el cáncer (0.4%; IC 95% 0.1–1.4%). Por lo tanto, estos resultados demuestran que el alta temprana de pacientes con EP de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados que reciben rivaroxabán es segura y efectiva.
Cada vez hay más pruebas de que el tratamiento ambulatorio con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y antagonistas de la vitamina K (AVK) es una opción de tratamiento eficaz y segura en pacientes seleccionados con EP de bajo riesgo. En una revisión sistemática, entre 1258 pacientes tratados en el hogar (<24 h de hospitalización), la tasa de recurrencia de TEV a los 3 meses fue del 1,47% (IC del 95%: 0,47 a 3,0), la tasa de hemorragia mayor fue del 0,81% (IC del 95% 0,37–1,42), y la tasa de mortalidad por todas las causas a los 3 meses fue del 1,58% (IC del 95%: 0,71–2,80). [ 2 , 3 ]En base a estos resultados, las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología de 2014 sugieren que los pacientes con EP de bajo riesgo agudo deben ser considerados para el alta temprana y la continuación del tratamiento en el hogar, si se puede proporcionar atención ambulatoria adecuada y tratamiento anticoagulante (clase de recomendación IIa, nivel de evidencia C). [ 4 ]De acuerdo con estas recomendaciones, algunos centros han implementado o están considerando implementar una organización de atención para aumentar el uso del tratamiento ambulatorio de pacientes con PE de bajo riesgo seleccionados. Sin embargo, no existe una definición consensuada de EP de bajo riesgo y los criterios de selección para la propuesta de atención ambulatoria aún son tema de debate. Se han desarrollado varios modelos de estratificación de riesgos, pero el Índice de Severidad de la Embolia Pulmonar (PESI) y el PESI simplificado (sPESI) son los más validados, aunque en análisis post hoc para sPESI, y su uso está recomendado por las Directrices ESC 2014. [ 4 ]Un enfoque pragmático alternativo, aplicado principalmente en Canadá y los Países Bajos, es utilizar una lista de verificación de criterios de exclusión explícitos como los mencionados en la regla HESTIA. [ 5 ] Estos criterios principales corresponden a situaciones en las que se requiere atención hospitalaria. Dos ensayos controlados aleatorios y un estudio de cohorte prospectivo, utilizando la regla PESI o HESTIA para seleccionar pacientes de bajo riesgo con EP elegibles para tratamiento ambulatorio, demostraron una eficacia y seguridad similares. [ 5–7 ] Recientemente, los resultados de un metanálisis han sugerido que el riesgo de mortalidad temprana y complicaciones relacionadas con la EP pueden ser elevadas, a pesar de una puntuación de gravedad clínica baja (sPESI = 0), en pacientes con disfunción del VD según lo evaluado en CTPA o TTE.[ 8 ] Sin embargo, en el estudio VESTA, agregar péptido natriurético N-terminal-pro-cerebro (NT-proBNP) a la regla HESTIA no mejoró la seguridad del tratamiento ambulatorio en comparación con la aplicación de la regla HESTIA sola. [ 7 ]En el presente estudio, los autores combinaron la regla HESTIA para la evaluación de la disfunción del VD en CTPA o TTE, e incluyeron pacientes sin ninguno de los criterios del HESTIA y ausencia de disfunción del VD o trombos intracardiacos. Curiosamente, 300 pacientes sin ninguno de los criterios HESTIA, pero con disfunción del VD o trombos intracardiacos, no fueron incluidos en el estudio HoT-PE. Hubiera sido muy interesante haber tenido información sobre la recurrencia de TEV a los 3 meses y el mayor riesgo de hemorragia en este subgrupo. No obstante, utilizando estos criterios, los autores del ensayo HoT-PE incluyeron 525 pacientes entre 2854 pacientes con EP objetivamente probada en los centros participantes. Cuando se trata de la tasa de eventos en los estudios que aplican estrategias basadas en PESI o sPESI, o la regla HESTIA sola o en combinación con la evaluación de la disfunción del VD,[ 1 , 3 , 5–7 ] Por otro lado, la proporción de pacientes tratados como pacientes ambulatorios parece mayor con la regla HESTIA sola (50%) que con PESI (21%), sPESI (14%) o la regla HESTIA combinado con disfunción del VD (18%). [ 1 , 3 , 5–7 ]Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela ya que las estrategias no se compararon directamente entre sí en la misma población de pacientes con EP. Un estudio internacional aleatorizado y controlado (HOME-PE, identificador clínicotrials.gov: NCT02811237), está investigando si las estrategias basadas en la regla HESTIA sola o en la puntuación simplificada de PESI son igualmente seguras y cuál de las dos es la más eficiente para pacientes ambulatorios. toma de decisiones gerenciales. Mientras espera los resultados del ensayo HOME-PE, uno de los mensajes importantes del estudio HoT-PE para la práctica clínica diaria es seleccionar cuidadosamente pacientes de bajo riesgo con PE para el alta temprana mediante el uso de una de estas puntuaciones o reglas validadas.
Incluso si la selección de pacientes con EP de bajo riesgo es un paso crucial, en todos estos estudios, se realizó un protocolo de seguimiento específico para todos los pacientes tratados en el hogar. [ 1 , 3 , 5–7 ]De hecho, los pacientes fueron atendidos, o al menos contactados por teléfono, dentro de los primeros días después del alta, a los 7–14 días, y después de 1 y 3 meses. Por lo tanto, se alienta a los centros que desean apoyar el tratamiento ambulatorio a implementar este protocolo de seguimiento cuidadoso en su práctica diaria para aumentar la seguridad del alta temprana de pacientes de bajo riesgo (Figura para llevar a casa). Por último, la mayoría de los estudios previos que han evaluado el tratamiento ambulatorio han utilizado HBPM y AVK. El ensayo HoT-PE proporciona datos interesantes sobre el uso de rivaroxabán en el tratamiento ambulatorio. Tomados en conjunto, los resultados del ensayo HoT-PE agregan otra evidencia para el tratamiento cuidadoso de pacientes seleccionados de bajo riesgo con EP en el hogar y contribuirán a la disminución de la duración media de la estancia hospitalaria.
