COVID19 y la coagulopatía
Publicado el 26 de marzo de 2020 por Stephan Moll
Escribe el Dr. Stephan Moll (Última actualización: Marcha de 27 de th , 2020) ...
Antecedentes y preguntas: La infección con COVID-19 puede conducir a una coagulopatía. ¿Alguno de los marcadores de coagulación es útil para predecir un resultado bueno o malo? ¿Qué pruebas de coagulación se deben obtener en pacientes hospitalizados? ¿Debería tratarse la coagulopatía y, en caso afirmativo, cómo?
Dos documentos se publicaron día 25 Marzo XX , 2020, proporcionar orientación a los profesionales de la salud acerca de las pruebas de coagulación y la gestión de la coagulopatía y hemorragia, que se resumen a continuación. Ambas son recomendaciones sólidas de sentido común basadas en la práctica clínica típica de la era sin COVID-19 y algunas observaciones actuales en pacientes infectados con COVID-19. Las únicas diferencias entre las recomendaciones de dos documentos son dos relativamente menores:
- Paciente sin hemorragia con coagulopatía: el documento ISTH [ref 1] recomienda que en pacientes sin sangrado el recuento de plaquetas se mantenga por encima de 20 x 10 9 / L y el fibrinógeno por encima de 2.0 g / L, mientras que el documento HRM [ref 2 ] recomienda que los resultados anormales de la prueba de coagulación no requieran corrección en pacientes que no están sangrando.
- Paciente con hemorragia (grave): el documento ISTH [referencia 1] recomienda que en pacientes con hemorragia el fibrinógeno se mantenga por encima de 2.0 g / L, mientras que el documento HRM [referencia 2] recomienda que se mantenga por encima de 1.5 g / dL.
A. Documento ISTH
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) publicó un documento de orientación el 25 de marzo de 2020, para abordar las preguntas y problemas mencionados anteriormente y proporcionar un " algoritmo simple y fácil de seguir para el manejo de la coagulopatía COVID-19 " - haga clic aquí para ver el algoritmo ISTH [ref 1]. Las declaraciones clave y orientación:
- Advertencia: Los autores reconocen apropiadamente que esta es una guía provisional y que esta declaración se modificará con el desarrollo del conocimiento.
- Dímero D: los datos indican que los dímeros D marcadamente elevados son un predictor de mortalidad. El grupo ISTH sugiere que los pacientes con un nivel de dímero D notablemente elevado (que puede definirse arbitrariamente como un aumento de 3-4 veces) deben considerarse para el ingreso hospitalario incluso en ausencia de otros síntomas de gravedad de la enfermedad.
- Plaquetas bajas: los datos sugieren que la trombocitopenia también puede ser un pronosticador de mortalidad, pero este no ha sido un hallazgo constante.
- Pruebas de coagulación de rutina: el monitoreo del PT, dímero D, recuento de plaquetas y fibrinógeno puede ser útil para determinar el pronóstico en pacientes con COVID-19 que requieren ingreso hospitalario.
- Profilaxis de TEV: Todos los pacientes (incluidos los no críticos) que requieren ingreso hospitalario por infección por COVID-19 deben recibir dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), a menos que tengan contraindicaciones (hemorragia activa y recuento de plaquetas <25 x 10 9 / L), para (a) inhibir la generación de trombina que puede (!) Tener beneficios en la reducción de la mortalidad, y (b) proteger del tromboembolismo venoso.
- Manejo del sangrado : el sangrado es raro en el contexto de la infección por COVID-19. Si se produce un sangrado, se puede seguir la guía general de ISTH con respecto a las transfusiones ( ver figura, esquina inferior derecha ).
- Terapia experimental: otros tratamientos (concentrado de antitrombina, trombomodulina recombinante, hidroxicloroquina) solo pueden considerarse experimentales en este momento.
B. Documento Hunt-Retter-McClintock (HRM)
Otro documento de orientación integral también se publicó el 25 de marzo de 2020 [ref 2; enlace aquí al documento completo ]. Las recomendaciones clave:
- Profilaxis de TEV: La profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) debe administrarse a todos los pacientes de alto riesgo.
- Considerando la EP : considere la posibilidad de EP en pacientes con deterioro repentino de la oxigenación, dificultad respiratoria, presión sanguínea reducida.
- Use LMWH en lugar de anticoagulantes orales : considere cambiar los pacientes que toman un anticoagulante oral directo (DOAC) o un antagonista de la vitamina K (por ejemplo, warfarina) a heparina de bajo peso molecular (LMWH).
- Coagulopatía, pero sin sangrado : los resultados anormales de coagulación (coagulopatía) en pacientes que no están sangrando NO requieren corrección con transfusiones.
- Sangrado mayor : Para pacientes con sangrado mayor, administre plasma empírico fresco congelado (FFP) y glóbulos rojos, seguido de productos sanguíneos determinados mediante pruebas de coagulación repetidas:
- Si INR> 1.5 o aPTT ratio> 1.5, dar FFP
- Si el fibrinógeno es <1.5 g / L, administre crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno
- Si las plaquetas <50 x 10 9 / L, dar plaquetas.
- Si el paciente NO tiene DIC, también dé ácido tranexámico.
- No utilice el factor recombinante VIIa.
- Si hay DIC y el paciente tiene sangrado mayor : el mismo tratamiento que en el punto 5 anterior, pero NO ácido tranexámico.
Referencias
- Thachil J y col. Guía provisional de ISTH sobre reconocimiento y manejo de la coagulopatía en COVID-19. publicado: 25 de marzo 25 de 2020 ( enlace aquí ).
- Hunt B y colab. Orientación práctica para la prevención de la trombosis y el tratamiento de la coagulopatía y la coagulación intravascular diseminada de pacientes infectados con COVID-19. 25 de marzo de 2020. Publicado en thrombosisuk.org.
