Definición de la epidemiología de Covid-19: estudios necesarios
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2002125?query=TOC
Listado de autores.
- Marc Lipsitch, D. Phil.
- David L. Swerdlow, MD,
- y Lyn Finelli, Dr.PH
La epidemia del nuevo coronavirus de 2019 (ahora llamado SARS-CoV-2, que causa la enfermedad Covid-19) se ha expandido desde Wuhan por toda China y se está exportando a un número creciente de países, algunos de los cuales han visto una transmisión posterior. Los primeros esfuerzos se han centrado en describir el curso clínico, contar los casos graves y tratar a los enfermos. La experiencia con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), la influenza pandémica y otros brotes ha demostrado que a medida que evoluciona una epidemia, enfrentamos una necesidad urgente de expandir las actividades de salud pública para dilucidar la epidemiología del nuevo virus y caracterizar su impacto potencial. . El impacto de una epidemia depende del número de personas infectadas, la transmisibilidad de la infección y el espectro de gravedad clínica.
Por lo tanto, varias preguntas son especialmente críticas. Primero, ¿cuál es el espectro completo de la gravedad de la enfermedad (que puede variar desde asintomática, a sintomática pero leve, a severa, que requiere hospitalización, a fatal)?
Segundo, ¿qué tan transmisible es el virus?
En tercer lugar, ¿quiénes son los infectores? ¿Cómo afecta la edad de la persona infectada, la gravedad de la enfermedad y otras características de un caso al riesgo de transmitir la infección a otros? De vital interés es el papel que las personas infectadas asintomáticas o presintomáticas juegan en la transmisión. ¿Cuándo y durante cuánto tiempo está presente el virus en las secreciones respiratorias?
Y cuarto, ¿cuáles son los factores de riesgo de enfermedad grave o muerte? ¿Y cómo podemos identificar los grupos con mayor probabilidad de tener malos resultados para que podamos centrar los esfuerzos de prevención y tratamiento?
Tipos de evidencia necesarios para controlar una epidemia.La tabla enumera los enfoques para responder a estas preguntas, cada una de las cuales ha demostrado tener éxito en brotes de enfermedades anteriores, especialmente MERS y la gripe pandémica H1N1. 1
Es necesario contar el número de casos, incluidos los casos leves, para calibrar la respuesta epidémica. La sabiduría convencional dicta que las personas más enfermas buscan atención y se someten a pruebas; Al principio de una epidemia, las tasas de mortalidad y hospitalización a menudo se utilizan para evaluar el impacto. Estas medidas deben interpretarse con precaución, ya que puede tomar tiempo para que los casos se vuelvan severos o que las personas infectadas mueran, y puede que no sea posible estimar con precisión el denominador de las personas infectadas para calcular esas proporciones. 2Al igual que en epidemias pasadas, los primeros casos de Covid-19 que se observaron en China fueron lo suficientemente graves como para recibir atención médica y dar lugar a pruebas, pero el número total de personas infectadas ha sido esquivo. La tasa de letalidad estimada entre los pacientes atendidos médicamente hasta el momento es aproximadamente del 2%, pero la verdadera proporción puede no ser conocida por algún tiempo. 2
Los recuentos simples del número de casos confirmados pueden ser indicadores engañosos de la trayectoria de la epidemia si estos recuentos están limitados por problemas de acceso a la atención o cuellos de botella en las pruebas de laboratorio, o si solo se evalúan pacientes con casos graves. Durante la pandemia de influenza de 2009, se describió un enfoque para mantener la vigilancia cuando los casos se vuelven demasiado numerosos para contar. Este enfoque, que puede adaptarse a Covid-19, implica el uso de los sistemas de vigilancia existentes o el diseño de encuestas para determinar cada semana el número de personas con un síndrome altamente sensible pero inespecífico (por ejemplo, infección respiratoria aguda) y probar un subconjunto de estas personas. para el nuevo coronavirus.3 Ahora es el momento de establecer la infraestructura para llevar a cabo dicha vigilancia. Los informes electrónicos de laboratorio mejorarán drásticamente la eficiencia de este y otros estudios de salud pública que involucren pruebas virales.
En términos más generales, es útil sintetizar datos de estudios de vigilancia simultánea, investigaciones epidemiológicas de campo y series de casos. 1 La realización de estudios de cohortes en entornos bien definidos, como escuelas, lugares de trabajo o vecindarios (encuestas comunitarias) puede ayudar a describir la carga general y la tasa de ataque del hogar y la comunidad; quizás lo más importante, puede permitir una evaluación rápida de la gravedad de la epidemia contando la cantidad de enfermedades, hospitalizaciones y muertes en una población bien definida y extrapolando esa tasa a la población más grande. 4 La comprensión de la transmisibilidad sigue siendo crucial para predecir el curso de la epidemia y la probabilidad de transmisión sostenida. Varios grupos han estimado el número reproductivo básico R 0del SARS-CoV-2 utilizando curvas epidémicas, pero los estudios de hogares pueden ser fuentes superiores de datos sobre el momento y la probabilidad de transmisión y pueden ser útiles para estimar R 0 . 5 5
Los estudios en los hogares también pueden ayudar a definir el papel que juegan las infecciones subclínicas, asintomáticas y leves en la transmisión para informar las decisiones basadas en la evidencia sobre la priorización de las medidas de control; Las medidas que dependen de la identificación y el aislamiento de personas sintomáticas serán mucho más efectivas si esas personas tienen el papel principal en la transmisión. Por otro lado, si las personas sin síntomas pueden transmitir el virus, se debe hacer más hincapié en las medidas de distanciamiento social, como cerrar las escuelas y evitar las reuniones masivas. Para evaluar si los riesgos que el cierre de la escuela representa para el bienestar y la educación de los niños, y para la productividad si se necesitan padres que trabajen para el cuidado de los niños, están justificados, debemos saber si los niños son una fuente importante de transmisión.
Un punto clave de estas recomendaciones es que las pruebas virales no deben usarse solo para la atención clínica. Se debe reservar una proporción de la capacidad de prueba para apoyar los esfuerzos de salud pública para caracterizar la trayectoria y la gravedad de la enfermedad. Si bien este enfoque puede dar lugar a muchos resultados negativos de las pruebas y, por lo tanto, parecer "inútil", dicha capacidad de reserva permitirá una comprensión mucho más clara de la propagación de la epidemia y el uso más inteligente de los recursos para combatirla. Las pruebas en grupos inexplicables o casos severos de infecciones respiratorias agudas, independientemente del historial de viaje de un paciente, pueden ser una forma sensible de detectar cadenas de transmisión que pueden haberse perdido. Tales hallazgos son relevantes particularmente a la luz de la evidencia de que incluso Singapur, con uno de los mejores sistemas de salud pública del mundo, ha encontrado casos que hasta ahora no se han relacionado con casos conocidos o con viajes chinos. Si tales presentaciones no detectadas están ocurriendo en Singapur, es prudente esperar que también estén sucediendo en otros lugares.
Las primeras inversiones en la caracterización del SARS-CoV-2 darán buenos resultados para mejorar la respuesta epidémica. Si la transmisión sostenida despega fuera de China, como muchos expertos esperan, la urgencia de la epidemia requerirá opciones sobre qué intervenciones emplear, bajo qué circunstancias y por cuánto tiempo. Comenzar estas actividades epidemiológicas y de vigilancia rápidamente nos permitirá elegir las formas más eficientes de controlar la epidemia y nos ayudará a evitar intervenciones que pueden ser innecesariamente costosas o indebidamente restrictivas de la actividad normal.
Muchos centros urbanos en China están o pronto serán abrumados con el tratamiento de casos severos. Puede ser difícil para muchos de ellos realizar los tipos de estudios descritos aquí. Una excepción son las encuestas sistemáticas de personas que no se sospecha que tienen Covid-19 o que tienen una enfermedad respiratoria leve, para evaluar si actualmente están infectadas subclínicamente (pruebas virales), han sido infectadas previamente (pruebas serológicas), o ambas. Estos estudios, que informarán las estimaciones del espectro de gravedad, serán más informativos en los entornos que tienen la mayoría de los casos.
Afortunadamente, el número de casos detectados fuera de China sigue siendo manejable para las autoridades de salud pública, y demasiado pequeño para la realización de tales estudios. Pero es vital que las jurisdicciones fuera de China continental se preparen para realizar estos estudios a medida que aumenta el número de casos.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org.
Este artículo fue publicado el 19 de febrero de 2020 en NEJM.org.
