Control de enfermedades, libertades civiles
Control de enfermedades, libertades civiles y pruebas masivas: calibración de restricciones durante la pandemia de Covid-19
Listado de autores.
David M. Studdert, LLB, Sc.D., y Mark A. Hall, JD
Las respuestas urgentes a la pandemia de Covid-19 han detenido el movimiento y el trabajo y han cambiado drásticamente las rutinas diarias de gran parte de la población mundial. En los Estados Unidos, muchos estados y localidades han ordenado o instado a los residentes a quedarse en casa cuando puedan y practicar el distanciamiento físico cuando no. Mientras tanto, el desempleo está aumentando, las escuelas están cerradas y los negocios han sido cerrados.
La resistencia a las medidas drásticas de control de enfermedades ya es evidente. El aumento de las tasas de infección y la mortalidad, junto con la incertidumbre científica sobre Covid-19, deberían mantener a raya el resentimiento por un tiempo. Pero el status quo no es sostenible durante meses seguidos; El malestar público eventualmente se volverá demasiado grande.
¿Cuándo y cómo se desenrollarán las restricciones? ¿Deberían permanecer en su lugar hasta la señal de "todo despejado", o hasta que se alcance algún hito intermedio (por ejemplo, una vez que las infecciones o los riesgos de transmisión hayan alcanzado su punto máximo o los hospitales hayan recuperado su capacidad)? ¿Las restricciones se levantarán por completo o simplemente se aflojarán, y por cuánto tiempo? Los criterios relativamente claros para terminar con la cuarentena y el aislamiento convencionales no se aplican a las restricciones sociales relacionadas con Covid-19. La comprensión rudimentaria de la enfermedad y la amplitud de restricciones sin precedentes alimentan la incertidumbre sobre los próximos pasos. Un enfrentamiento entre los imperativos de salud pública y las libertades civiles parece inevitable.
La ley y las políticas públicas tienen una larga historia de deferencia a las acciones intrusivas de las autoridades de salud pública, especialmente durante los brotes de enfermedades infecciosas mortales. Hay límites, sin embargo. 1 Para respetar las libertades civiles, los tribunales han insistido en que deben ser necesarias restricciones coercitivas; debe elaborarse lo más estrictamente posible, en su intrusividad, duración y alcance, para lograr el objetivo de protección; y no debe usarse para apuntar a grupos con exclusión social. 2 Aunque estos principios generales son piedras de toque útiles, la experiencia histórica con la cuarentena proporciona poca orientación práctica debido a varias características distintivas de Covid-19 y la respuesta de salud pública que provoca.
Primero, las privaciones de libertades básicas en respuesta a epidemias se han centrado principalmente en personas infectadas o expuestas o grupos definidos (piense en "pasajeros de cruceros que regresan"). Por el contrario, las órdenes actuales de quedarse en casa son menos intrusivas en algunos aspectos (se aplican ligeramente y se permiten salidas "esenciales") y más intrusivas en otros (la mayoría de las personas sometidas a ellas no están infectadas ni expuestas). Esta combinación de moderación y amplitud hace que los principios del "debido proceso" individualizado desarrollado para las órdenes de cuarentena tradicionales sean menos aplicables. Debido a que las restricciones relacionadas con Covid-19 están motivadas por el riesgo de toda la comunidad y se aplican a poblaciones enteras, las protecciones legales se centraron en la cantidad de riesgo que una persona representa para otras tienen poca relevancia. Además, debido a que se aplican muchas restricciones a las propias instituciones del gobierno (por ejemplo,
En segundo lugar, la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 dificulta la identificación y el objetivo de los grupos de riesgo. El virus es altamente infeccioso y tiene una ventana de transmisión larga pero aún incierta, que posiblemente abarque de 10 a 14 días. La transmisión “sigilosa” puede ocurrir durante la incubación asintomática o mientras la enfermedad es imperceptible o no distintiva. Estos factores crean problemas de control que difieren de los asociados con las enfermedades, como la viruela y la tuberculosis, que configuraron gran parte de los precedentes legales y políticos que tenemos para acciones restrictivas de salud pública.
Características estructurales de los enfoques tradicionales y graduados para el control de enfermedades infecciosas.
En tercer lugar, es poco probable que las restricciones de quedarse en casa sean un trato único. La prevalencia de la enfermedad aumentará y disminuirá. Existe un consenso emergente de que se necesitará un enfoque gradual para las medidas restrictivas 3 , uno que permita el retorno a alguna actividad social y económica, evitando el estrés innecesario en los recursos médicos y permitiendo que la inmunidad de la población se desarrolle gradualmente (ver tabla ). Tal enfoque está muy lejos del paradigma más binario de bloqueo de la ley de cuarentena seguido de una señal clara. 2
¿Qué leyes gobernarían un enfoque gradual? Más relevantes que los precedentes basados en la cuarentena son los desafíos legales a los toques de queda de emergencia durante desastres naturales o disturbios civiles. 4 Los tribunales han confirmado estas órdenes cuando están respaldados por hechos que demuestran que el toque de queda es necesario para restablecer la paz y la seguridad. 5 Algunos tribunales han revisado las horas, el alcance geográfico y la duración de los toques de queda y han considerado si están indexados adecuadamente al nivel de amenaza. 4 4Pero, sobre todo, la ley de toque de queda resalta el margen de maniobra sustancial que los tribunales le dan al gobierno en circunstancias exigentes. Como lo expresó un tribunal de apelaciones, si las severas restricciones en cuestión "eran absolutamente necesarias para prevenir un desorden civil grave es claramente una pregunta importante para el debate político, pero no, creemos, una pregunta para la resolución judicial". 5 5
Al ver las restricciones relacionadas con Covid-19 como más una cuestión de política pública que legal, entonces, ¿cómo puede un modelo graduado trazar un curso que equilibre adecuadamente el control de enfermedades y las libertades civiles? Creemos que las decisiones de continuar, modificar o levantar restricciones severas, particularmente las prohibiciones de movimiento y reunión, deben adaptarse utilizando información creíble a nivel de persona. La fuente clave de dicha información sería un programa poblacional de pruebas y vigilancia de enfermedades. Al identificar a las personas con mayor probabilidad de transmitir infecciones a corto plazo, la evaluación de riesgos individualizada respondería al perfil de riesgo distintivamente peligroso de Covid-19. Al mismo tiempo, evitaría fuertes compensaciones entre restricciones discriminatorias o excesivamente amplias y los peligros asociados con la relajación total de las restricciones.
Sin duda, probarse a sí mismo es una intrusión. Pero considerando la magnitud de esta pandemia, las pruebas efectivas pueden reducir o prevenir la necesidad de intrusiones mucho mayores. Además, se mantiene un cierto grado de voluntariado evitando las pruebas forzadas y condicionando los privilegios sociales a la cooperación.
Considere, por ejemplo, una política en la que las personas que buscan regresar al trabajo, la escuela o las actividades sociales deben someterse a pruebas de detección de infección y anticuerpos. Las pruebas positivas de infección desencadenarían el autoaislamiento. Las pruebas negativas certificarían la libertad de movimiento durante un período definido, digamos 2 o 3 semanas, después del cual las pruebas negativas adicionales renovarían la certificación. Si se determina que los anticuerpos proporcionan protección a largo plazo contra la reinfección y la transmisión, lo cual es plausible pero aún no está establecido, una prueba serológica positiva garantizaría la certificación a largo plazo.
Agregar los resultados de las pruebas a nivel comunitario y estatal apoyaría un sistema confiable de vigilancia de enfermedades. La rigurosidad de un régimen de prueba se podría aumentar o disminuir, dependiendo de la prevalencia comunitaria de Covid-19. China está siguiendo una versión de este enfoque al calificar el riesgo comunitario en una escala codificada por colores de cuatro niveles.
Titular las medidas restrictivas de esta manera requeriría un régimen de prueba en una escala sin paralelo en la historia de los Estados Unidos. Los gobiernos federales, estatales y locales desempeñarían un papel en el financiamiento y la supervisión, pero tendrían que depender en gran medida de los hospitales, clínicas, hogares de ancianos, farmacias minoristas, servicios de salud móviles y laboratorios privados para su implementación. Las organizaciones de la sociedad civil (por ejemplo, empleadores, escuelas y minoristas) también tendrían incentivos financieros y de reputación para fomentar el cumplimiento de las directivas gubernamentales.
¿Sería legal una evaluación de riesgos individualizada de este tipo? Siempre que el enfoque se basara en un riesgo verificable de contagio, utilizara métodos confiables y se aplicara de manera imparcial, no existen obstáculos obvios en los precedentes de la ley de cuarentena o toque de queda. La insidiosidad de la transmisión de Covid-19 junto con la (presunta) baja tasa de inmunidad adquirida significa que la mayoría de las personas tienen un riesgo considerable de contraer o propagar el virus, por lo que las pruebas masivas tienen un propósito legítimo de salud pública. Lo más importante, vincular las pruebas a la flexibilización de las restricciones lo convierte en un componente integral de una estrategia para restaurar las libertades civiles.
Las limitaciones en este enfoque son claras. Se necesitarían grandes cantidades de pruebas y equipo de protección personal, ninguno de los cuales existe actualmente, aunque los suministros aumentarán. Aún sería posible adquirir y transmitir infecciones dentro de los períodos de certificación; las personas también pueden dar negativo en la etapa temprana de la infección. Una política de extender los privilegios a las personas con inmunidad adquirida debe evitar los incentivos para que se infecten deliberadamente. Además, las organizaciones de la sociedad civil encargadas de hacer cumplir la ley podrían jugar con el sistema para obtener una ventaja competitiva o discriminar. Vigilar tal comportamiento sería el papel del gobierno y el sistema legal; El cultivo proactivo de las normas sociales utilizando ejemplos y vergüenzas también ayudaría.
Estas y otras imperfecciones en los enfoques centrados en pruebas para desenrollar gradualmente y volver a imponer restricciones reflejan el compromiso inevitable que se debe hacer entre el control de enfermedades y la protección de las libertades civiles. En tiempos ordinarios, un programa integral de pruebas, certificación y reevaluación estaría más allá de lo normal. Hoy en día, parece un precio justo para pagar de manera segura y justa, reanudar una apariencia de vida normal.
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org.
Este artículo fue publicado el 9 de abril de 2020 en NEJM.org.
